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痔(混合痔)诊疗方案

 一、诊断

(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。
    中医病名:痔
    (1)症状:
①间歇性便血:特点为便时滴血、射血,量多、色鲜红,血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。
    ②脱垂:便后颗粒状肿物脱出肛外,初期可自行还纳,后期需用手托回或卧床休息才可复位,严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。
    ③肛门不适感:包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛,可伴有粘液溢出。
    (2)体征:肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起,连成整体,质柔软,多位于3、7、11点处。
    具备以上第(2)项加第(1)项中的①或②,诊断即可成立。
    2.西医诊断标准:参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。
    痔分为内痔、外痔和混合痔。
    内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位;
    外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生,根据组织的病理特点,外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类;
    混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。
    (1)临床表现
内痔:主要临床表现是出血和脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状,其严重程度分为4度。Ⅰ度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无痔脱出。Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。Ⅲ度:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳。Ⅳ度:可有便血;痔持续
脱出或还纳后易脱出。
    外痔:主要临床表现为肛门部软组织团块,有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感,如发生血栓及炎症可有疼痛。
    混合痔:主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在,严重时表现为环状痔脱出。
    (2)检查方法
    ①肛门视诊:检查有无内痔脱出,肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘,必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。
    ②肛管直肠指诊:是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常;对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔,指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。
    ③肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。
    ④大便隐血试验:是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。
    ⑤全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者,建议行全结肠镜检查。
(二)证候诊断
1.风伤肠络证:大便带血,滴血或喷射状出血,血色鲜红,大便秘结或有肛门     瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉数。
    2.湿热下注证:便血色鲜,量较多,肛内肿物外脱,可自行回纳,肛门灼热,重坠不适,苔黄腻,脉弦数。
    3.气滞血瘀证:肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚则内有血栓形成,肛缘水肿,触痛明显,舌质红,苔白,脉弦细涩。
    4.脾虚气陷证:肛门松弛,内痔脱出不能自行回纳,需用手法还纳。便血色鲜或淡,伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等,舌淡,苔薄白,脉细弱。
  二、治疗方案
(一)手术治疗:
混合痔外剥内扎术
    1.适应症:非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛,经非手术治疗无效,影响正常工作和生活者。
    2.术前准备
(1)辅助检查:血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝        五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图,必要时可行腹部超声及结肠镜检查。
(2)局麻患者可以不禁食,采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。
(3)术前局部备皮,排空直肠。
(4)填写手术知情同意书。
3.手术方法:
    (1)麻醉选择:一般采用局麻,必要时可采用腰俞麻醉、腰麻、基础麻醉+局麻等麻醉方法。
    (2)操作方法:麻醉满意后,适当扩肛,指诊及肛门镜全面检查肛门情况,根      据痔体大小及分布情况合理选择手术切口,用组织钳提起外痔基底部,放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm,做梭形切口,大弯钳提起并钳灾对应部位内痔,7号线结扎内痔   组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥,修剪手术切口,结扎止血,油纱条覆盖创面后,塔形纱布加压包扎固定。
4.术后常规处理
    (1)依据相关麻醉情况处理。
    (2)无需禁食,但忌辛辣炙煿之品。
    (3)术后当日注意出血情况和小便情况,活动出血应及时处理,术后8小时未
排小便应采取措施。
    (4)酌用润肠通便药物,防止便秘和粪便嵌塞。
    (5)围手术期可结合患者病情选用合理抗菌药物以预防感染。
    (6)便后坐浴,换药?勺们檠∮酶爻ψ酆现瘟埔、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐
式)、智能肛周熏洗仪。
(7)观察伤口情况,术后l周,应注意肛门功能情况,沣意有无肛门狭窄。
邓正明主任肛垫固定暨皮瓣拉整成形术
治疗方法:术前准备:按肛肠科术前常规准备,手术当日晨行清洁灌肠,备皮更衣,备20毫升注射器1副及一次性心内穿刺针1支,患者取侧卧位,常规消毒后,用0.5%利多卡因20毫升作肛门周围浸润麻醉,达效后用碘伏棉球消毒肛管粘膜,伸入斜面肛门镜充分显露痔核,用1:1消痔灵溶液20-30毫升按四个象限取与肛管平行之角度,将心内穿刺针刺入痔间质,回抽无返血后,分别将适量1:1消痔灵溶液注入痔间质,使痔体膨隆并可见粘膜下微细血管为度,继而边退针边注药液,待整体内痔都被1:1消痔灵溶液充盈后,将术者右食指伸入肛门已注射之痔区,原位揉按,使消痔灵溶液均匀地分布在内痔间质中,继在混合痔的外痔部分作数个放射状切口,锐性剥离其皮下曲张痔静脉丛、血栓及增生的纤维结缔组织等病变组织。剥切中不损伤肛管皮肤、齿状线、直肠粘膜和 Treitz氏肌,以维护术后肛管功能。此时可见外痔坍塌,修剪多余皮赘,使之呈无张力状态并自然对合,再以1号丝线做横位切口间断全层皮肤对位缝合,松紧适度,让肛管皮肤附着于联合纵肌上,恢复肛管皮肤至光滑平整,其它痔核同法处理。术毕,重新消毒后,肛门创面覆盖紫草油纱布,塔形纱布加压固定包扎。
邓正明主任消痔灵注射法
适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。局部麻醉,消毒后,在肛门镜下,或将痔核暴露于肛外,检查内痔的部位、数目,并作直肠指检,确定母痔区有无动脉搏动。粘膜消毒。用不同浓度的消痔灵液分四步注射:第一步, 痔核上方的痔上动脉区注射,用1:1浓度(即消痔灵液用1%利多卡因稀释一倍)注射1~2ml。第二步,痔粘膜下层注射,用1:1浓度在痔核中部进针,刺入粘膜下层后行扇形注射,使药液尽量充满粘膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度,一般为3~5ml。第三步, 痔核粘膜固有层注射,当第二步注射完毕,缓慢退针,多数病例有落空感,可作为针尖退到粘膜肌板上的标志,注药后粘膜呈水泡状,一般注射1~2ml。第四步 洞状静脉区注射,用1:1浓度在齿状线上0.1cm处进针,刺入痔体的斜上方0.5~1cm呈扇形注射,一般注药1~3ml,一次注射总量15~30ml。注射完毕,肛内放入凡士林纱条,外盖纱布,胶布固定,本疗法是目前治疗内痔的较好的注射方法。
邓老指出:注射时必须注意严格消毒,每次注射都须消毒。必须用5号针头进行注射,否则针孔过大,进针处容易出血。进针后应先作回血试验,注射药液宜缓慢进行。进针的针头勿向各方乱剌,以免过多地损伤痔内血管,引起出血,致使痔核肿大,增加局部的液体渗出,延长痔核的枯脱时间。勿将药液注入外痔区,或注射位置过低使药液向肛管扩散,造成肛门周围水肿和疼痛。操作时应先注射小的痔核,再注射大的痔核,以免小痔核被大痔核挤压、遮盖,从而遗漏或增加操作困难。便时内痔脱出后及时托回以免嵌顿肿痛。7天左右为痔核脱落时期,防止便秘努挣撕脱痔核引起大出血。
(二)中药坐浴熏洗
    术后首次排便之后,辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗,利于预防术后创面出血水肿、疼痛。
    推荐处方:蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。
    上药煎取药液,于排便后坐浴熏洗。
    (三)辨证选择口服汤剂或中成药
1.风热肠燥证
    治法:清热祛风,凉血止血
    推荐方药:凉血地黄汤加减,鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。
    2.湿热下注证
    治法:清热利湿,凉血止血
    推荐方药:龙胆泻肝汤、五神汤加减,龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。
    3.气滞血瘀证
    治法:活血化瘀,行气止痛
    推荐方药:血府逐瘀汤、桃红四物汤加减,生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。
    4.脾虚气陷证
    治法:补中益气,升阳举陷
    推荐方药:补中益气汤加减,潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。
    中成药:
    术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。
    术后大便干燥可选用:麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等润肠通便。
    (四)中药外敷或中药纱条换药
    1.术后可选用活血生肌中药纱条换药如紫草黄连油纱条,每日一次。
2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷,以消肿   止痛。
(五)中药塞药法
便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛,如:普济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。
(六)护理:辨证施护
1.实证:风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型
病室室温宜偏凉,空气新鲜,衣被不宜过厚。
有汗出者用温热毛巾擦干汗液,汗退后及时更换衣被,避免对流风直吹躯体。
宜卧床休息,避免劳倦。
对于急躁易怒者要注意调畅情志,要鼓励和安慰患者应静心调养,保持情绪稳定,讲解气滞化火会导致病情加重的道理。
饮食以清淡易消化食品如:雪梨,莲藕,荸荠,甘蔗,百合,银耳,花生,蜂蜜等清热化火之品。
    夏季暑多夹湿,湿热中阻,因此,有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐,避免辛辣刺激性食品,忌烟酒。
    口服中药宜偏凉。
    2.虚症:脾虚气陷。
    病室宜保温,空气宜流通,注意随天气变化增减衣被。
患者情绪易低落情志不畅,护理人员应多关心爱护患者,使其保持乐观向上的情绪。
饮食予以甘温补气作用的食品,如牛肉,鱼肉,蛋类,山药,扁豆,豆制品等。中药宜温热服,服后休息片刻。
    三.疗效评价
    (一)评价标准    
    按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》
    治愈:症状消失,痔核消失或全部萎缩,疗效指数≥95%。
    显效:症状改善明显,痔核明显缩小或萎缩不全,疗效指数≥75%。
    有效:症状轻度,痔核略有缩小或萎缩不全,疗效指数≥30%。
    未愈:症状体征均无变化或手术创面未愈合,疗效指数<30%。
    (二)评价方法:
    疗效指数计算公式(尼莫地平法):[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积 分]*100%。
    症状分级量化评分标准:
    便血
    正常  0分
    轻度  2分   带血
    中度  4分   滴血
    重度  6分   射血
    坠痛
    正常  0分
轻度  2分   下坠为主
    中度  4分   坠胀,有轻度疼痛
    重度  6分   疼痛较重2
    脱垂
    正常  0分
    轻度  1分   能复位
    痔粘膜
    正常  0分
    轻度  2分   充血
    中度  4分   糜烂
    重度  6分   有出血点
    痔大小
    正常  0分   齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常
    轻度  1分   一个痔核超过1个钟表数
    中度  2分   二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数
    重度  3分   三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数

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