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脱肛。ㄖ背ν汛梗┱锪品桨

 一、诊断

(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准,即二型三度分类法。
一型:不完全性直肠脱垂,即直肠粘膜脱垂。
表现为直肠粘膜层脱出肛外,脱出物呈半球形,其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。
二型:完全性直肠脱垂,即直肠全层脱垂。
脱垂的直肠呈圆锥形,脱出部分可以直肠腔为中心呈同心圆排列的粘膜环形沟。
二型根据脱垂程度分为三度:
Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭,即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。
Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外,肛管位置正常,肛门括约肌功能正常,不伴有肛门失禁。
Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外,肛门括约肌功能受损,伴有肛门不全性或完全性失禁。
2.西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社,2008年)。
根据脱垂程度,分不完全脱垂和完全脱垂两种。
(1)不完全脱垂  脱出部仅为直肠下端粘膜,故又称粘膜脱垂。脱出长度为    2~3cm,一般不超过3cm,粘膜皱襞呈放射状,脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙,指诊仅触及两层折叠的粘膜;直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力,嘱病人用力收缩时,仅略有收缩感觉。
(2)完全脱垂  为直肠的全层脱出,严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱    出脱出较长,长度常超过10cm,甚至20cm,呈宝塔形。粘膜皱襞续呈环状排列,脱     垂部为两层折叠的肠壁组成,触之较厚,两层肠壁间有腹膜间隙。直肠指诊时见肛门口扩大,感到肛门括约肌松弛无力;排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。
(二)证候诊断
1.气虚下陷证:便后肛门有物脱出,直肠脱垂呈半球形成或圆锥形,甚则咳嗽,行走,排尿时脱出,劳累后加重;伴有脘腹重坠,纳少,神疲体倦,气短声低,头晕心悸。舌质淡体胖,边有齿痕,脉弱。
2.肾气不固证:直肠滑脱不收;伴有面白神疲,听力减退,腰膝酸软,小便频数或夜尿多,久泻久痢。舌淡苔白,脉细弱。
3.气血两虚证:直肠脱出;伴有面白或萎黄,少气懒言,头晕眼花,心悸健忘或失眠。舌质淡白,脉细弱。
4.湿热下注证:直肠脱出,嵌顿不能还纳,脱垂的直肠粘膜有糜烂、溃疡;伴有肛门肿痛,面赤身热,口干口臭,腹胀便结,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。
二、治疗方法
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.气虚下陷证
治法:补中益气,升提固脱。
推荐方药:补中益气汤加减,黄芪、党参、生白术、升麻、柴胡、陈皮、当归、炙甘草。(邓老临床应用此方常倍用黄芪)
中成药:补中益气丸等。
2.肾气不固证
治法:健脾益气,补肾固脱
推荐方药:金匮肾气汤加减,熟附子、肉桂、淮山药、茯苓、山茱萸、泽泻、炙黄芪、升麻。
中成药:金匮肾气丸等。
3.气血两虚证
治法:益气养血。
推荐方药:八珍汤加减,人参、炙黄芪、生白术、茯苓、当归身、熟地黄、白芍、升麻、生甘草。
中成药:八珍颗粒等。
4.湿热下注证
治法:清热利湿。
推荐方药:葛根芩连汤加减,葛根、炒黄芩、黄连、香附、川穹、白芷、炒白术、茯苓、薏苡仁、生甘草。
中成药:二妙丸、四妙丸等。
(二)手术治疗
1、一型直肠脱垂治疗
可以选择“中药消痔灵注射固脱法”:
将中药消痔灵注射液注入直肠粘膜下层,使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定。
此法分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。
适应证:一型直肠脱垂
禁忌证:直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。
操作要点:取侧卧位或截石位,局部消毒后,铺无菌巾,局麻或骶麻后,将直肠粘膜暴露肛外,或在肛门镜下,齿线上1cm,环形选择2~3个平面,或纵行选择4~     6行。每个平面或每行选择4~6点,各点距离相互交错,选用药物消痔灵,注射时取一份消痔灵加一份生理盐水或0.5%利多卡因。每点注稀释的消痔灵液1~2ml,不要  过深刺入肌层,或过浅注入粘膜内,以免无效或坏死。总量一般为20~40ml。柱状注射,在暴露直肠粘膜3、6、9、12点于齿线上1cm,粘膜下层作注状注射。长短视脱出长度而定,每柱注射药量4~6ml,注射完毕,食指进入肛内进行反复按摩,使药液均匀散开,注射局部不要产生硬结。肛内置凡士林纱条、小排气管,肛外用塔形纱布压迫固定。
术后处置:注射当天适当休息,不宜剧烈活动。流质饮食,控制大便1~3天。     术后根据患者病情选用合理抗菌药物以预防感染。一般1次注射后可收到满意效果,若疗效不佳,7~10天后重复注射1次。
2.二型直肠脱垂治疗
对二型直肠脱垂的治疗应从以下几方面考虑:一是脱垂的直肠粘膜及直肠与周围组织的固定;二是直肠及肛管的紧缩;三是盆底组织的修复与固定。现根据分度程度分述如下。
(1)Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂治疗
Ⅰ、Ⅱ度直肠脱垂的治疗基本相同,都要进行直肠内粘膜下层注射和直肠周围注射疗法:将中药消痔灵注射液加等量生理盐水或0.5%利多卡因稀释后注射到直肠粘膜下层和直肠周围,局部产生纤维化,合分离的直肠粘膜与肌层粘连固定,直肠外壁与周围组织产生纤维化,起到粘连固定作用,达至直肠脱垂治愈目的。
麻醉选择:局麻,骶管麻醉,腰麻均可以。
禁忌证:脱垂伴有滑动疝、子宫脱垂、膀胱膨出,脱出长度超过12cm等,直肠    炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。
注射用药物:消痔灵注射液。
特殊手术器械:8cm、14cm长喇叭状肛门镜各一套,5号齿科针头、腰穿针头各1个,10ml注射器等。
注射方法:
①直肠粘膜下注射
适应、禁忌证、操作要点同一型直肠粘膜下注射。
②直肠周围注射
适应证:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂,在直肠内粘膜注射后同时进行直肠外周围注射,如果伴有直肠粘膜过度松弛或肛门功能不全,要同时进行粘膜紧缩术和肛门括约肌紧缩术。
禁忌证:同前
操作要点:在腰俞麻醉或局麻后,用细长腰穿针和10ml注射器,抽入消痔灵原   液10ml。先行肛门直肠左右(坐骨直肠窝)注射,在距离肛缘1.5cm,3、9点位进针,刺入皮肤、皮下,进入坐骨直肠窝,大约进入4~8cm,进入骨盆直肠间隙。此时,另用食指伸入直肠内,仔细触摸针尖部位,确定针尖在直肠壁外,为了保证针尖不刺入直肠壁内,以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准,然后缓慢边退针边推药,注入药物6~8ml,使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧,两侧共注射药量10~20ml 。
肛门直肠后壁(直肠后间隙)注射,沿直肠后壁进针,刺入4~8cm,到达直肠后间隙,此时,食指伸入直肠内,仔细触摸针尖部位,确定针尖在直肠壁外,再将针深入2~3cm,为了保证针尖不刺入直肠壁内,以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准,注药5~10ml。
直肠前壁注射,要根据脱垂程度而定,一般中年妇女,脱垂多伴有阴道后壁膨出,此时一定进行直肠前壁注射,进针点,从会阴部(直肠阴道)间进针,刺入4~8cm,另一食指进入阴道,触摸针尖在直肠阴道之间,可缓慢边退针边推药,注药量4~8ml。直肠外注射消痔灵原液总量20~40ml。注射后肛内上祛腐生肌纱条、小排气管,肛外用塔形纱布压迫固定。术后常规给预防性抗菌术口服药或静脉点滴三天。
(2)Ⅲ度直肠脱垂
Ⅲ度直肠脱垂治疗比较复杂,首先要进行:①直肠内粘膜下注射(见前),②直    肠外周注射(见前),还要进行③直肠粘膜结扎术;和④肛门紧缩术。
 ③直肠粘膜结扎术:
 本法只能作为消痔灵注射治疗直肠脱垂辅助治疗?稍谙塘樽⑸渫瓿珊蠼兄背φ衬そ嵩。
适应证:脱垂时间长,肛门括约肌功能不良,或伴有混合痔,注射后可见粘膜堆积明显的直肠脱垂患者。
操作要点:在直肠3、7、11点位,用组织钳提起松弛粘膜,在基底部夹上大弯     血管钳,在钳子底下用7号丝线或可吸收缝合线进行缝合结扎。结扎后用手指扩肛,使直肠腔必须顺利通过两横指,可以避免术后发生排便困难。结扎点位多少根据粘膜松弛情况定,一般一次结扎不超过三处,过多容易引起直肠狭窄,出现排便困难。
术后处理:适当运用抗生素,少渣饮食,每日换药。
④肛门紧缩术
适应证:适用于肛门括约肌功能不全或肛门括约功能基本丧失的直肠脱垂患者,可在直肠内外注射或直肠粘膜紧缩后,直接进行肛门紧缩术。
禁忌证:肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症,以及合并严重的内科疾病患者。
操作要点:取截石位或侧卧位,反复消毒会阴部皮肤及肛管,在肛门后正中耻线处向外做菱形切口切开皮肤皮下组织,不切断括约肌,用组织钳提起齿线上方粘膜及粘膜下组织,在组织钳下方用大弯血管钳夹住,此时注意保持肛门口顺利通过2指(大约3公分),再用可吸收线贯穿缝合结扎。齿线外伤口暴露的括约肌用可吸收线进行括约肌重叠式u型缝合,一般缝合2~3针,最后用丝线缝合皮肤切口,7~8天后拆线。如果在后部紧缩后,感到肛门紧缩不理想,还可以同时在肛门前方以同样方法进行前位肛门紧缩术。
术后处理:静脉点滴合理抗菌药物以预防感染,少渣饮食控制大便3天,每日伤口和换药一次。
(三)术后复发治疗
术后个别患者出现效果不满意,脱出虽有明显好转,但仍属于未治愈复发病例。
治疗:根据分型仍然可以进行第二次直肠内外注射固脱治疗,一般三个月后治疗最佳,但注意第一次已经注射过产生纤维化的地方,第二次进针推药都比较困难,此时不宜强行进针推药。第二次注射应该注射到第一次没有注射过的地方,此时进针推药应该与第一次的感觉相同。注药量肯定比第一次少。
如果经过第二次治疗效果仍然不好,建议不要进行第三次注射治疗。最好选择开腹悬吊固定手术治疗。
(四)直肠脱垂急症的处理
直肠脱出因不能及时复位而出现充血、水肿甚至绞窄,形成直肠脱垂急症?捎蒙刺醢种,脱出物表面涂以四黄膏等润滑剂,压迫脱出物顶端,持续用力使脱出物复位,必要时可在局麻下操作。复位后以塔形纱布加压包扎固定?诜蚓沧⒖股匾苑栏腥,并予熏洗或外敷治疗。
熏洗法:用于减轻症状,控制病情发展。常用苦参汤加明矾、五倍子、石榴皮煎水熏洗,每天2次。
外敷法:以五倍子散或马勃散外敷。
(五)护理调摄
1.术前一日肛门口周围15~20cm进行备皮,备皮后嘱病人用温皂水清洗备皮区域。
2.术前晚与术晨各用温皂水1000ml灌肠一次。术晨测T、P。
3.术后嘱病人卧床休息3天,并控制大便72小时。术后可选用智能肛周熏洗仪。
4.如术后肛门部胀痛或坠胀,遵医嘱给予患者止痛药物治疗。
5.术后2~3天有时有低热,如不超过38℃,局部无感染者为吸收热,可不予以特殊处理。
6.嘱病人禁食生冷刺激性食物,术后24小时内可进半流食或少渣饮食。
7.第一次排大便前,可用温皂水灌肠,以软化大便,并避免排便时过份用力。
8.预防术后并发症,遵医嘱术后常规输入抗菌药物三天,年老体弱者可使用一周。
9.提肛运动:肛门内收上提运动,每次肛门放松、收缩运动20~30下,每日2次。
(六)预防治疗
直肠脱垂经过直肠内外注射中药治疗后,预防复发很重要,要根据病人整体状况运用中医治疗未病原则,及时调理治疗中气下陷、津枯肠燥、湿热下注等证候。
一般术后三天开始辨证口服中药。
1.中气下陷证
治法:益气养血升提固脱
推荐方药:补中益气汤加减。炙黄芪、党参、白术、茯苓、枳壳、柴胡、白芍、炙甘草、升麻。
2.津枯肠燥证
治法:补中益气,润肠通便。
推荐方药:麻仁丸加减。生地、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、炒枳壳、黄芪、升        麻、柴胡、麦冬、玄参、生甘草。
3.湿热下注证
治法:清热利湿。
推荐方药:葛根、生地、炒丹皮、炒黄芩、炒白术、薏苡仁、茯苓、生甘草。
术后12天指导病人进行提肛运动锻炼,以恢复和增强肛门功能。
三、疗效评价
(一)评价标准
临床疗效评定标准(参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊  断与治疗标准》)
1.治愈:患者排便时无肿物脱出,无肛门坠胀,排便通畅。检查直肠恢复正常位置,排便或增加腹压时直肠无脱出肛门外,无直肠粘膜内脱垂。
2.有效:患者上述症状减轻,排便较通畅,检查脱垂程度减轻,无直肠全层脱垂。
3.无效:治疗前后无变化或病情加重。
(二)评价方法
治疗后从患者第一次排便(一般术后3天左右)开始评价记录,主要记录排便时是否有肿物脱出,排便是否通畅。指诊肛门直肠内有无堆积的直肠粘膜或脱出物,肛门闭合是否完全。术后第10天进行排粪造影检查和肛门压力测定。然后根据临床表  现和检查结果判定治疗效果。

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