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肛痈(肛管直肠周围脓肿)诊疗方案

 一、诊断

(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标  准》(ZY/T001.7-94)。
局部症状:起病急骤,肛周局部红肿疼痛,便时痛剧,继而破溃流脓经久不愈。
全身症状:头身痛,乏力,大便秘结,小便黄赤。
2.西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社,     2008年)。
(1)肛门烧灼痛或跳痛,排便或行走时加重,少数患者伴有排尿困难。
(2)可伴有发冷、发热、全身不适等症状。
(3)肛周超声检查可测及脓腔。
(4)血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。
(5)肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动感。
位于肛提肌以下的脓肿,局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻;位于肛提肌以上的脓肿,局部症状较轻而全身症状较重,直肠指检可触及压痛性肿块,肛周穿刺可抽出脓液。
必要时辅助直肠腔内超声检查,CT或MRI检查发现病灶可以确诊。
(二)疾病分期
1.急诊期:肛管直肠周围硬结或肿块形成,疼痛,坠胀,呈持续性加重;
2.成脓期:疼痛剧烈,肿块增大,红肿发热,中心波动感,坠胀不适,伴发全身症状,如发冷发热,倦怠乏力,食欲不振,大便秘结,小便黄赤等;
3.溃破期:肿块缩小,形成硬结逐渐软化或脓肿破溃,形成瘘管,经久不愈。
(三)疾病分类
1.低位脓肿(肛提肌以下脓仲):包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后    脓肿。
2.高位脓肿(肛提肌以上脓肿):直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下    脓肿。
(四)证候诊断
1.火毒蕴结证:肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有严寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。舌红,苔薄黄,脉数。
2.热毒炽盛证:肛门肿痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,夜寐不安,伴有恶寒
发热,口干便秘,小便困难。肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓。舌红,苔黄,        脉弦滑。
3.阴虚毒恋证:肛门肿痛、灼热,表皮色红,溃后难敛,伴有午后潮热,心烦口干,夜间盗汗。舌红,少苔,脉细数。
二、治疗方案
(一)手术治疗
肛管直肠周围脓肿切开挂线术
1.适应证:适用于高位脓肿。
2.操作方法:常规麻醉满意后,于脓肿中心行放射状切口或弧形切口,用止血钳钝性分离组织间隔,充分引出脓汁,然后以食指分离脓腔间隔,冲洗脓腔,用球头探针自切口插入,沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查,同时以另一食指在肛内作引导,寻找内口。若未探通,在脓腔最高点,黏膜最薄处突出,挂以橡皮筋,一端从脓腔穿出,另一端从肛内穿出,再将橡皮筋两端合拢,使其松紧适宜后,结扎固定。若脓肿范围较大,可行两个以上切口,分别放置橡皮片引流。修剪创缘,查无活动出血点,凡士林纱条嵌入创道,丁字带加压固定包扎,术终。
可选择:
肛管直肠周围脓肿切开引流术
1.适应证:适用于高位脓肿。
2.操作方法:常规麻醉满意后,于脓肿中心行放射状切口或弧形切口,用止血钳钝性分离组织间隔,充分引出脓汁,然后以食指分离脓腔间隔,冲洗脓腔,放置纱条引流。修剪创缘,查无活动出血点,凡士林纱条嵌入创道,丁字带加压固定,包扎术终。
3.术后处理:
(1)术后每日熏洗坐浴2次,或在每次排便后要熏洗坐浴。
(2)创面每日换药1~2次。
(3)围手术期可根据患者病情选用合理抗菌药物。
(4)根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床   (坐式)、智能肛周熏洗仪等。
(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.中药汤剂
(1)火毒蕴结证
治法:清热泻火解毒
推荐方药:仙方活命饮加减,白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。
(2)热毒炽盛证
治法:清热败毒透脓
推荐方药:邓氏透脓解毒汤,金银花、黄芩、连翘、白芷、紫花地丁、浙贝、牛蒡子、半枝莲、黄芪、山甲(炒末)、川芎、当归、皂角刺。
(3)阴虚毒恋证
治法:养阴清热解毒
推荐方药:青蒿鳖甲汤加减,青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。
2.中成药
(1)栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。
(2)中药膏剂外用:可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。
(三)针刺疗法、理疗
(1)疼痛
针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因,长效止痛,长强穴封闭。
(2)尿潴留
针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。
(3)粪嵌塞
针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。
(四)中药熏洗疗法:根据病情辨证使用中药熏洗如本院免煎熏洗剂。
(五)基础治疗:感染、发热、疼痛等合并症的治疗,可合理选用抗生素。
(六)护理:辨证护理、情志护理、饮食护理。
1、辨证护理:肛痈病人的体质多属阴虚、偏热,在整体护理中,应首先考虑这     个因素。安排病床时应注意病房的朝向,衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施,要以患者疾病本身变化,情绪不调,饮食不节,调护不当等因素对健康的影响综合考虑。
2、情志护理:由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院,同时又伴有   发热等症状,所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作,减轻患者对医院的陌生感,增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次,组织结构、家族内部情况及其患者本人的性格等加以了解,开展全方位的护理。
3、饮食护理:饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒,     勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果,预防便秘。不能过度劳累,配合服用润肠通便中药,使之尽早康复。
三、疗效评价
(一)评价标准:
参照1994年国家中医药管理局颂布的《中医病证诊断疗效标准》
治愈:症状及体征消失,伤口愈合,积分较治疗前降低≥2/3
好转:症状改善,病灶或伤口缩小,积分较治疗前降低≥1/3
未愈:症状及体征均无变化,积分较治疗前降低不足1/3
(二)评价方法
1.症状评价指标:参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。
出血
0级:正常   0分
1级:轻度   2分   带血
2级:中度   4分   滴血
3级:重度   6分   射血
疼痛
 0级:正常   0分
1级:轻度   2分   轻度疼痛,可以忍受
2级:中度   4分   明显疼痛,用药缓解
3级:重度   6分   剧烈疼痛,难以忍受
分泌物
0级:无   0分
1级:有   1分
2.证候评价指标:参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。
 舌红,苔黄
0级:无    
1级:有   
        脉数或滑数
0级:无    
1级:有  

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