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肛漏。ǜ仞┱锪品桨

 一、诊断

(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准 《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)
(1)肛漏系肛痈成脓自;蚯锌笏帕舻那坏。又称痔漏。有肛痈病史。病    灶有外口、管道、内口可征。
(2)疾病分类
低位肛瘘:
低位单纯肛瘘:只有一条管道,且位于肛管直肠环以下。
低位复杂肛瘘:具两条以上管道,位于肛管直肠环以下,且有两个以上外口或    内口。
高位肛瘘:
高位单纯肛瘘:只有一条管道,穿越肛管直肠环或位于其上。
高位复杂肛瘘:管道有两条以上,位于肛管直肠环以上,且有两个以上外口或    内口。
2.西医诊断标准:参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分  会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。
(1)症状:反复发作的肛周肿痛、流脓;急性炎症期可发热。
(2)局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及    索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。
(3)辅助检查
探针检查:初步探查瘘道的情况。
肛镜检查:与亚甲蓝配合使用,可初步确定内口位置。
瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。
直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口,以及判断瘘管与括约肌的关系。
CT或MRI:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。
(二)证候诊断
1.湿热下注证:肛周有?,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、痛明显,按之有索状物通向肛内;可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。
2.正虚邪恋证:肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内;可伴有神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡,苔薄,脉濡。
3.阴液亏虚证:瘘管外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀,按之有索状物通向肛内;可伴有潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力。
二、治疗方案
(一)一般治疗
1.注意休息、加强营养,饮食宜清淡,忌食辛辣刺激食物。
2.保持大便规律、通畅,防止腹泻或便秘,以减少粪便对肛瘘内口的刺激。
3.保持肛门清洁。
(二)辨证选择口服中药汤剂
1.湿热下注证
治法:清热利湿。
推荐方药:萆薢渗湿汤加减,黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子、白术、茵陈。
2、正虚邪恋证
治法:扶正祛邪。
推荐方药:托里消毒饮加减,生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。
3.阴液亏虚证
治法:养阴托毒。
推荐方药:青蒿鳖甲汤加减,青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。
(三)外治法
1.中药熏洗法:适用于手术前后,以缓解症状。
适应症:症见红肿疼痛,下坠,湿痒等。
治法:清热解毒,消肿止痛,胜湿止痒。
推荐方药:野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。
上药装入纱布袋中,将药袋置于盆中,用沸水1500ml冲泡,先熏后洗(坐。,便后或睡前使用。
2.中药外敷法:急性期局部肿痛者,可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。
3. 邓氏祛腐生肌膏(东方1号):
苍术、黄柏、防己、木瓜、延胡索、郁金、虎杖、地榆各30g浸于麻油24小时后熬至药焦去渣加入煅石膏粉、煅炉甘石粉各250g、冰片4g。
功效:拔毒、排毒、祛腐生肌
主治:手术创面修复迟缓
(四)外用中成药
根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药,如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗散等。
(五)手术治疗
1.治疗原则:清除原发病灶,引流通畅,分次紧线,避免过度损伤括约肌,;じ孛殴δ。
2.手术方法
肛瘘切开挂线术:合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流者。
患者取截石位或侧卧位,在局麻或鞍麻下,先在探针尾端缚一带有经过灭菌消毒橡皮筋的粗丝线,再将探针头端自瘘管外口轻轻向内探入,然后将食指伸入肛管,并在齿线附近摸查探针头,以确定内口位置后,持探针同橡皮筋从内口导出。提起橡皮筋,切开瘘管内外口之间的皮肤层,拉紧橡皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳。切口敷以凡士林油纱条,塔形纱布加压固定包扎,术毕。术后每次排便后,熏洗坐浴,并更换敷料,若结扎组织较多,在一周后应再次勒扎紧挂线,直至挂线脱落。
3.术后处理
(1)术后根据创面情况控制排便48小时,在每次排便后,熏洗坐浴。
(2)创面每日换药1~2次,酌情选用九华膏等。
(3)根据病情需要,适时紧线。
(4)围手术期可结合患者病情选用合理抗菌药物以预防感染。
(5)根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。
(六)邓正明主任高挂低切旷置引流术治疗。
 
    治疗方法:术前准备:按肛肠科术前常规准备, 均已采用泛影葡胺造影后确诊为高位复杂性肛瘘患者,手术当日晨行清洁灌肠,备皮更衣,患者取侧卧位,常规消毒后,在腰麻或局麻达效后,先用球头探针自外口插入,另一手食指在肛门内引导,仔细探查瘘管走行,准确寻找内口,判断内口与肛门直肠环的位置关系,鉴别主管与支管并探明其关系。循主管道走向,伸入球头探针,在探针的指引下,并从内口穿出,循探针走向切开齿线下方的皮肤、外括约肌皮下部及浅部、以及管壁组织,继将尾端连有橡皮筋的“7”号丝线系于探针头部,从内口撤出探针,牵引丝线将橡皮筋留置在瘘管内,将露在内外口的橡皮筋两端合拢拉紧,根据具体病变调节松紧度后用一把止血钳夹住橡皮筋两端根部,再在钳下用强生“7”号丝线结扎橡皮筋。若瘘管过长且为弯瘘,探针从外口不能直接探查到内口时,可在探针顶不到的管道转弯处切开,再视此切口距肛缘的远近情况处理内口。支管脓腔不作广泛切除或切开,只根据引流需要作几个小放射状切口,充分扩创后,循切口潜行搔刮瘘管腔内坏死组织,然后在相应的切口之间瘘管内挂入呈松弛状态的橡皮筋(即被挂线部分不予紧扎),利用橡皮筋作为引流物作宽松旷置引流,依照此法,处理其余支管。若高位复杂性肛瘘有2个内口需做处理者,采用一紧一松橡皮筋挂线,以免挂线同时脱落,防止肛门失禁。
 
术后处理:每日便后1∕4000高锰酸钾液坐浴,换药时先用2%甲硝唑溶液冲洗残余管道壁及创面,祛腐生肌膏(东方1号)纱条外敷创面,直至挂线橡皮筋脱落及引流橡皮筋拆除。挂线橡皮筋一般于10-15天自行脱落,10天后如皮筋过松,予紧线处理,手术数日后,待肉芽组织填充引流切口过半时,拆掉引流橡皮筋,引流切口将很快闭合。
(七)护理
1.术后宜多食新鲜的蔬菜水果,如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等,加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。
2.要养成定时排便的好习惯,防止大便干结,损伤肛管,造成感染。
3.养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯,保持肛门清洁。
三、疗效评价
(一)评价标准
治愈:肛瘘瘘管消失,肿痛流脓症状消失,手术创口基本愈合,排便功能正常。
好转:肛瘘肿痛流脓症状减轻,手术创口基本愈合,排便功能基本正常。
无效:肛瘘肿痛流脓症状依然如故。
(二)评价方法
在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。

 

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