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发热

    于某,男性,40岁,发热6天,无恶寒,伴口渴、出汗,大便干,无咳嗽,在外服“小柴胡汤 2剂”,热不退,发病后第6天,前胸及背部出现椭圆型红色斑丘疹,略瘙痒,就诊时,舌质红,苔黄滑,脉浮数,邓老投以桂枝二越婢一汤,加石斛葛根:桂枝15克 赤芍30克生姜20克大枣20克生甘草15克麻黄10克生石膏30克石斛20克葛根30克。2付煎服,一日一剂,服二剂后,患者热退,汗出,胸背部疹消一大半,仍较疲乏,口渴,舌红少苔,脉浮滑且数,再诊予白虎加人参汤3剂调理善后。
    按:①桂枝二越婢一汤为《伤寒论》治疗发热恶寒热多寒少的三个合方之一,该病人发热不恶寒、口渴、出汗、舌质红苔黄滑、且胸背有红色斑丘疹,为表邪传里、阳明有热之象,而脉浮数说明邪虽入里而表邪未罢;②正可予桂枝汤以解肌和表、越婢汤小其剂以解表清里,阳明主肌肉,斑疹属肌衄之类,石膏清阳明之热故能化斑疹;③桂枝汤原方桂枝三两、生姜三两,越婢汤原方麻黄六两、石膏半斤,根据出土的汉代“光和大司农铜权”测量,汉代1两等于今之15.625克,可见上述桂枝汤、越婢汤的用量均小,符合桂枝二越婢一汤的思路;④而赤芍用量加至30克,可助石膏凉血消斑;加石斛养胃生津,葛根为阳明经药,加葛根以解阳明之邪兼生津止渴。⑤复诊(转述),2付而热退,斑疹已消一大半。仍觉较疲乏,口渴,舌红少苔,说明热未尽解津伤未复;此时脉浮数而兼滑,已有洪脉之意,说明表邪已解余邪全在阳明,故予白虎汤清阳明之热,加人参生津养阴以善后。
    《伤寒论•太阳病篇》“伤寒脉浮滑,此表有热、里有寒,白虎汤主之”,《伤寒论•阳明病篇》“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。” 此处麻黄配石膏,治疗表邪未尽而兼里热,有汗亦用,如,“汗出而喘无大热,麻杏石甘汤主之”,用石斛养胃生津之外,有除痹补五脏等功效,为邓老喜用,《本经》:主治伤中,除痹,下气,补五脏虚劳羸瘦,强阴。

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